氣胸

來源：pcbaby 2010-01-11 10:13

　　氣胸指胸膜腔內(nèi)蓄積有氣體。若同時有膿液存在則稱為膿氣胸，二者病因與臨床表現(xiàn)大同小異，故合并敘述從早產(chǎn)嬰到年長兒均可見，可為自發(fā)性氣胸或繼發(fā)于疾病、外傷或手術(shù)后。

　　一、小兒氣胸是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因當(dāng)胸膜腔和外界大氣有交通時如胸廓外傷或手術(shù)，空氣經(jīng)壁層胸膜進(jìn)入胸腔時，以及任何原因引起的肺泡破裂或支氣管胸膜瘺，空氣從氣道或肺泡逸入胸膜腔均可造成氣胸。

　　1.自發(fā)性氣胸原因不明，較常見于青年及年長兒童，容易復(fù)發(fā)，有報告復(fù)發(fā)率高，約有13～12病人在同側(cè)再次自發(fā)氣胸。偶可呈家族性。

　　2.繼發(fā)性氣胸多發(fā)生于下列情況：

　　(1)穿透性或非穿透性外傷，由于支氣管或肺泡破裂。小兒胸外傷多發(fā)生于車禍或自高處摔下。外傷伴有肋骨骨折及穿透性損傷，累及臟層胸膜時多伴有血胸。

　　(2)各種穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺時，針灸時進(jìn)針太深均可引起氣胸發(fā)生。

　　(3)手術(shù)后可發(fā)生支氣管胸膜瘺伴發(fā)氣胸。

　　(4)施行氣管切開術(shù)時如部位過低穿破胸壁時。

　　(5)機(jī)械通氣特別是終末正壓比間歇正壓更易引起氣胸。那些有廣泛肺泡損傷伴肺順應(yīng)性嚴(yán)重減低的新生兒，用人工機(jī)械通氣最易合并氣胸。同時空氣進(jìn)入縱隔引起縱隔氣腫及皮下氣腫，嚴(yán)重者同時合并腹腔或心包積氣。

　　(6)呼吸道嚴(yán)重梗阻時(如新生兒窒息、百日咳、氣道異物吸入、哮喘等)也可使肺組織破裂發(fā)生氣胸。 (7)繼發(fā)于肺部感染之氣胸，最多見為金黃色葡萄球菌性肺炎，其次為革蘭陰性桿菌肺炎。又可繼發(fā)于肺膿腫、肺壞疽，都是由于感染致肺組織壞死穿破臟層胸膜發(fā)生氣胸或膿氣胸。

　　(8)繼發(fā)于肺彌漫病變，如粟粒型肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，郎漢斯組織細(xì)胞增生癥及先天性肺囊腫等病。北京兒童醫(yī)院曾見1例先天性腸源性肺囊腫(胃重復(fù)畸形)由于潰瘍破潰，與肺及胸膜相通，引起雙側(cè)氣胸(圖1)。

　　(9)偶見氣胸并發(fā)于惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、小兒成骨肉瘤、肺結(jié)核等。

　　(10)吞咽腐蝕性藥物可致食管潰爛使空氣逸入胸腔。如支氣管裂口處形成活瓣機(jī)制，空氣能吸進(jìn)胸腔而不能排出，形成張力性氣胸，在整個呼吸周期，胸腔內(nèi)壓力均高于大氣壓，對心肺功能影響極大，不只有嚴(yán)重通氣障礙，更因正壓傳到縱隔引起靜脈回流心臟的血流量減少，由于有嚴(yán)重缺氧及休克，張力性氣胸屬小兒嚴(yán)重急癥，應(yīng)立即正確診斷及治療。常見的引起氣胸的原因見表1。氣胸繼發(fā)于膿胸者，稱為膿氣胸，多發(fā)生于金黃色葡萄球菌感染之后。

　　(二)發(fā)病機(jī)制肺內(nèi)壓力持續(xù)性增高致新生兒肺泡破裂;年長兒童肺表面干酪樣病灶、腫瘤所致肺組織壞死、液化等因素，均可導(dǎo)致肺泡破裂，形成支氣管胸膜瘺而發(fā)生氣胸。胸壁穿透性創(chuàng)傷與胸外科手術(shù)損傷，引起氣胸。由于大量的或持續(xù)不斷的氣體漏出，增加了胸膜腔內(nèi)的壓力，如超過大氣壓時，則稱謂“張力性氣胸”，此時患側(cè)肺受壓而萎陷，而對側(cè)肺則過度膨脹，從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。

　　二、小兒氣胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　氣胸的癥狀與起病急緩，胸腔內(nèi)氣量多少，原先肺部病變范圍大小，氣胸的類型等有關(guān)。一般而言氣胸大多是突然發(fā)生，癥狀較兇險，氣胸癥狀及體征依胸腔內(nèi)氣量大小及是否張力性而異，多在原有疾病基礎(chǔ)上突然惡化，出現(xiàn)呼吸加快及窘迫，因缺氧小兒表情惶恐不安，嬰幼兒氣胸發(fā)病多較急重，大都在肺炎病程中突然出現(xiàn)呼吸困難，小量局限性氣胸可全無癥狀，只有X線檢查可以發(fā)現(xiàn)。

　　如果氣胸范圍較大，可致胸痛，持續(xù)性咳嗽，發(fā)憋和青紫，出現(xiàn)呼吸減弱，胸部叩診鼓音及病側(cè)呼吸音減弱或消失等，如果用兩個錢幣在背上相擊，在胸前聽診可聞空性響音，如果支氣管瘺管繼續(xù)存在，呼吸音可呈空甕性，胸腔內(nèi)大量積氣，特別為張力性氣胸時，可見肋間飽滿，隔肌下移，氣管與心臟均被推移至健側(cè)，同時氣促加重，嚴(yán)重缺氧，脈甚微，血壓降低，發(fā)生低心搏出量休克，都是張力性氣胸所致的危象。

　　膿氣胸與氣胸的癥狀基本相似，但有明顯中毒癥狀，發(fā)熱較高，若膿液較薄，則在聽診的同時，搖動小兒上半身，可聽到拍水聲，但若胸膜已有粘連物發(fā)生，此癥不易查見，根據(jù)典型癥狀及體征臨床診斷不難，再結(jié)合X線檢查即可明確診斷，新生兒氣胸有時診斷困難，用透光法可查出患側(cè)透光度增加以協(xié)助診斷。

　　三、小兒氣胸應(yīng)該如何治療？

　　(一)治療小容積的氣胸，如氣胸占胸腔容積不到20%，不治療經(jīng)過1～2個月空氣即自行吸收，大容積的氣胸可吸純氧1～2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于氣胸吸收，氣胸量較大引起呼吸困難時，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣急救，然后采用閉式引流，對于張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效，則可施行胸腔連續(xù)吸引法引流，當(dāng)有支氣管胸膜瘺存在時，吸出空氣不宜太勤，以便瘺管早日愈合，對于胸膜疾病在保守治療失敗后，無手術(shù)條件者，如復(fù)發(fā)性氣胸，行胸腔鏡介入治療是有效而實用的方法，該方法較為安全，病人能夠耐受。

　　(二)預(yù)后預(yù)后依病因，有否支氣管胸膜瘺及是否張力性氣胸而異，限于局部的氣胸，空氣能逐漸吸收，大量的氣胸如能診斷及時，正確治療一般皆可治愈，惟張力性氣胸屬危重急癥，處理不當(dāng)可致死亡，有支氣管胸膜瘺時氣胸或持續(xù)日久或合并膿胸，預(yù)后較差。

　　四、氣胸的護(hù)理有哪些要點？

　　1、急救護(hù)理

　　氣胸患者多數(shù)起病急驟,癥狀嚴(yán)重,需短時間內(nèi)做到排氣、減壓。因此,在通知醫(yī)生的同時應(yīng)做到

　?、俨〈驳陌仓眉凹本任锲返臏?zhǔn)備。將患者安排到搶救室或患者較少、便于搶救的房間,病室要光線充足、安靜、整潔。備齊搶救藥品、氧氣、閉式引流器械等裝置。

　　②立即行胸腔排氣減壓。當(dāng)情況危急時,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行搶救。用50～100ml注射器在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線4～5肋間穿刺抽氣,也可用12號針頭在其尾部扎上橡皮指套,指套末端刺一小口,將針頭插入胸膜腔排氣,達(dá)到迅速解決患者痛苦、提高治愈效果的目的。

　　2、常規(guī)護(hù)理

　?、倩颊咦≡汉罅⒓催M(jìn)行呼吸、脈搏、體溫、血壓等生命體征的測量和記錄。

　?、趨f(xié)助患者取半臥位,絕對臥床休息,盡量減少搬動和活動,以免增加患者的耗氧量。

　?、酆侠硌醑煛＜霸缃o予氧氣吸入,急性期且無慢性阻塞性肺部疾病可采用中流量給氧(3～4Lmin),待癥狀好轉(zhuǎn)可采用持續(xù)低流量給氧(1～2Lmin);伴有慢性阻塞性肺部疾病的患者,有阻塞性通氣障礙和不同程度二氧化碳潴留,若氧濃度過高,會加重二氧化碳潴留而誘發(fā)肺性腦病,一般采用持續(xù)、低流量給氧(1～2Lmin)。要加強(qiáng)巡視病房,防止家屬隨意調(diào)節(jié)氧氣流量而發(fā)生意外。

　　④嚴(yán)密觀察患者的呼吸變化和意識狀態(tài),若患者呼吸困難加重和意識恍惚,要立即報告醫(yī)生,做出診斷和處理,以免氣胸加重(或破裂處再破裂)和肺性腦病出現(xiàn)。

　　⑤氣胸患者一般有肺結(jié)核病史或肺大泡,應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、負(fù)重、大笑、劇烈活動。對咳痰困難的患者,要囑其多飲水,輔以糜蛋白酶霧化吸入,口服祛痰劑、止咳劑,適當(dāng)全身應(yīng)用抗生素。

　?、薇３执蟊阃〞?防止便秘,避免因大便用力過大而導(dǎo)致氣胸再發(fā)或加重?？晒膭罨颊哌m當(dāng)多飲水,多吃青菜、香蕉等食物。必要時用開塞露、緩瀉劑。

　?、咦⒁庾龊每谇患捌つw清潔護(hù)理,防止口腔、皮膚感染及壓瘡等發(fā)生。⑧患者在術(shù)后若出現(xiàn)體溫升高,必要時行物理降溫。

　　3、心理護(hù)理

　　大多數(shù)患者心理恐懼,護(hù)士的首要任務(wù)是增強(qiáng)患者安全感，要做到緊張而熱情地接診,親切而耐心地詢問,悉心體貼、關(guān)懷周到。使患者感到醫(yī)務(wù)人員可信。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德和技術(shù)是患者獲得安全感的基礎(chǔ)。對于這種病盡量避免消極暗示,使患者放松,感到舒適。

　　4、胸腔閉式引流護(hù)理

　　胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸的有效措施之一,手術(shù)的成敗與術(shù)后的護(hù)理有很大關(guān)系。因此，需做好以下幾點

　　①健康宣教。術(shù)前向患者說明目的及意義以取得合作。

　?、诮?jīng)常巡視病房,觀察氣體的引流情況。保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落、扭曲、受壓及阻塞等,并觀察引流瓶上的水柱波動情況,若引流瓶上的水柱停止波動,并能排除引流管的阻塞、扭曲、脫落等故障所致,這是破裂孔閉合的表現(xiàn),這時要防止或禁止患者用力咳嗽、用力大便、用力活動等,以免閉合的裂孔再次破裂。

　?、塾^察引流瓶內(nèi)的液體情況,準(zhǔn)確記錄引流液體的量、顏色,胸腔引流瓶應(yīng)每日更換1～2次。更換時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,引流瓶內(nèi)放無菌生理鹽水,水量以玻璃管入水2～4cm為宜,引流瓶連接要正確、緊密,引流瓶液面要低于胸腔出口平面60cm。

　　④鼓勵患者每2h進(jìn)行1次深呼吸和咳嗽練習(xí)(咳嗽盡量避免用力),或吹氣球,促進(jìn)肺盡早復(fù)張。

　?、菪赝磩×視r,遵醫(yī)囑給予止痛藥,指導(dǎo)患者分散注意力,如聽音樂、看書和報等。

　?、廾芮杏^察切口有無炎癥表現(xiàn),為了防止切口、胸腔感染,切口應(yīng)每日換藥1次。

　?、甙喂芮霸囆袏A管24h,如無呼吸困難且胸片提示肺復(fù)張良好則拔管。拔管后要用4層無菌紗布加壓包扎。并注意觀察有無氣胸再發(fā)的表現(xiàn)。

　?、嘈枰釀踊颊邥r,引流瓶一定要低于患者胸腔,防止引流瓶內(nèi)氣體或液體逆流進(jìn)胸腔。當(dāng)仍有氣體排出需搬動患者時,注意千萬不可將引流管夾死,應(yīng)始終保持其通暢。

　　五、小兒氣胸應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1、氣胸多為繼發(fā)，應(yīng)積極治療原發(fā)性疾病，如葡萄球菌性小兒肺炎常見的并發(fā)癥為膿胸、氣胸、膿氣胸，應(yīng)積極預(yù)防。在人工通氣CPAP時，應(yīng)注意預(yù)防本病的發(fā)生。

　　2、嬰幼兒應(yīng)盡可能避免接觸呼吸道感染的病人，流行季節(jié)少去公共場所。

　　3、小兒患病要做到早診早治。

　　4、做好兒童的計劃免疫，特別是麻疹活疫苗和百白破混合制劑的注射，以減少繼發(fā)肺炎的發(fā)生。

　　5、積極提倡母奶喂養(yǎng)，合理預(yù)防佝僂病、營養(yǎng)不良等。